表格1
《连续概要记录》文件编号：1
（船名），IMO 编号：
日期格式为年/月/日   
    信息   
1 
本文件适用起始日期： 
2004/07/01   
2 
船旗国： 
     
3 
在该国的船舶登记日期： 
     
4 
船名： 
     
5 
船籍港： 
     
6 
船舶所有人：
登记地址： 
     
7 
光船承租人：
登记地址： 
     
8 
《国际安全管理规则》所定义的公司名称：
登记地址：
开展安全管理活动的地址： 
     
9 
船舶所入级的所有船级社的名称： 
     
10 
向经营该船的公司签发《符合证明》（或《临时符合证明》）的主管机关的名称： 
     
11 
向船舶签发《安全管理证书》的认可组织的名称： 
     
12 
向船舶签发《国际船舶保安证书》或《临时国际船舶保安证书》主管机关或认可的保安组织的名称：
验证机构的名称（如不同）： 
     
13 
船舶在该国注销登记的日期： 
     
 
兹证明上述记录在各方面均为正确
签发主管机关：中华人民共和国上海海事局
签发地点和日期：上海 
授权官员签名：
授权官员姓名：
 
船舶于            （日期）收到本文件并附于《连续概要记录》中。
签字：

表格2
《连续概要记录》文件编号：    的变更表格
  （船名），IMO 编号：         
表格中显示变化情况，所有未变化的项目应注明“未变化”
日期格式为年/月/日   
    信息   
1 
本文件适用起始日期： 
     
2 
船旗国： 
     
3 
在该国的船舶登记日期： 
     
4 
船名： 
     
5 
船籍港： 
     
6 
船舶所有人：
登记地址： 
     
7 
光船承租人：
登记地址： 
     
8 
《国际安全管理规则》所定义的公司名称：
登记地址：
开展安全管理活动的地址：   
     
9 
船舶所入级的所有船级社的名称： 
     
10 
向经营该船的公司签发《符合证明》（或《临时符合证明》）的主管机关的名称： 
     
11 
向船舶签发《安全管理证书》的认可组织的名称： 
     
12 
向船舶签发《国际船舶保安证书》或《临时国际船舶保安证书》主管机关或认可的保安组织的名称：
验证机构的名称（如不同）： 
     
13 
船舶在该国注销登记的日期： 
     
 
兹证明上述记录在各方面均为正确
签发公司或船长：
签发日期
授权人员签名：
授权人员姓名：
 

表格 3
《连续概要记录》文件编号：  的变更索引表
  （船名），IMO 编号：         
 
《连续概要记录》签发后，公司或船长已对文件中的下列记载项目作了变更，变更已附在《连续概要记录》中并告之海事主管机关 
     
变更项目发生日期: 
变更项目（2---- 13） 
变更表格纳入《连续概要记录》日期   
   
   
     
   
   
     
   
   
     
   
   
     
   
   
     
   
   
     
   
   
     
   
   
     
   
   
     
   
   
     
   
   
     
   
   
     
   
   
     
   
   
     
   
   
     
 
 
    备注：如此页不够填写，可复制表格。表格应从“1”起编号，并注明：已附加表格（页码：  ）
   
   
 
_____
 
 

 
FORM 1
 
CONTINUOUS SYNOPSIS RECORD (CSR) DOCUMENT NUMBER  1  FOR 
THE SHIP WITH IMO NUMBER:  IMO               
 
Dates should be in the format yyyy/mm/dd.     
    Information   
1 
This document applies from (date): 
2004/07/01   
2 
Flag State:   
     
3 
Date of registration with the State indicated