海事局（处）：
根据《中华人民共和国船舶最低安全配员规则》的规定，现申请办理船舶最低安全配员证书。
申请单位                                                                        （盖章）
申办人                                          联系电话                       
                                                                            年    月    日   
船舶名称                船籍港                呼号                总吨             
船舶种类                主机功率              航区                海区             
救生设备最大额定人数                            机舱自动化程度                         
GMDSS设备情况                                                                         
船舶所有人名称及地址                                                                   
                                                      联系电话                         
船舶经营人名称及地址                                                                   
                                                      联系电话                             
     
船舶最低安全配员如何适用相应标准的陈述（包括船舶航程、连续航行时间；是否昼夜航行；GMDSS通用操作员的配备及对要求减免配员的特殊说明，建议的配员方案）：   
     
提交申请材料情况   
应交        已交   
（1）船舶国籍证书
（2）轮机入籍证书（适用国际航行船舶）
（3）货船无线电证书或客船安全证书（适用国际航行船舶）
（4）船舶检验簿（适用国内航行船舶）
（5）委托书及其身份证明
（6）船舶总布置图
（7）
（8） 
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注：
1、  在境外建造与购买的船舶，船舶所有人应提交船舶买卖合同或者建造合同交接文件、船舶技术和其他相关资料大的副本。
2、  与国籍证书同时申请时可以免相同材料。                                   
                                                              中华人民共和国海事局制