事故时间 
      年      月      日      时      分 
事故地点 
   
代码 
姓名 
驾驶证号或身份证号 
车辆牌号 
保险公司 
电话 
保险公司报案号 
A 
 
 
 
 
 
   
B 
 
 
 
 
 
   
C 
 
 
 
 
 
   
事故
情形 
1、追尾的  □ 
2、逆行的  □ 
3、倒车的  □ 
4、溜车的  □ 
5、开关车门的  □ 
6、违反交通信号的  □ 
7、未按规定让行的  □ 
8、依法应负全部责任的其他情形  □ 
情形描述： 
9、双方应负同等责任的    □ 
情形描述： 
伤情及物损
情况 
   
当事人责任 
A方负本起事故 
B方负本起事故 
C方负本起事故 
1、全部责任    □
2、同等责任    □
3、无责任      □ 
1、全部责任    □
2、同等责任    □
3、无责任      □ 
1、全部责任    □
2、同等责任    □
3、无责任      □ 
以上填写内容均为事实，如有不实，愿负法律责任。
A签名：                                    B签名：                                C签名：                       
赔偿
情况 
自愿放弃保险索赔，自行解决协议如下：
 
A签名：                                    B签名：                                C签名：